Al servicio de consulta externa, asiste mujer de 82 años. Consulta por presencia de equimosis de 3 meses de evolución y de aparición espontánea en tronco y extremidades acompañado de gingivorragia leve y epistaxis moderada y ocasional autolimitada.
Antecedentes patológicos: osteoartrosis generalizada y gastritis crónica.
Antecedentes quirúrgicos: colecistectomía, histerectomía por miomatosis uterina y liberación del túnel del carpo derecho sin complicaciones, ni requerimientos transfusionales.
Antecedentes ginecológicos: G6P4A2C0V4.
Reporta alergia a sulfas, y no refiere antecedentes toxicológicos, ni familiares. Al examen físico, buenas condiciones generales, con signos vitales dentro de límites normales, como hallazgos positivos presencia de equimosis en región glútea derecha (6x8cm) y en muslo izquierdo (10x7cm), no se observa estigmas de epistaxis reciente, no púrpura húmeda, ni gingivorragia.
¿Cual sería el enfoque básico para abordar pacientes con clínica sugestiva de trastorno de la coagulación?
¿Qué aspectos son relevantes, al momento de interrogar a los pacientes con trastornos de la coagulación?
Rydz N, James P. Why Is My Patient Bleeding Or Bruising?. Hematol Oncol Clin N Am 26 (2012) 321–344
¿Que diagnósticos diferenciales y factores influyen en la evaluación del paciente con trastorno de la coagulación?
Rydz N, James P. Why Is My Patient Bleeding Or Bruising?. Hematol Oncol Clin N Am 26 (2012) 321–344
Paraclínicos básicos de la paciente:
Conociendo los paraclínicos básicos de la paciente, ¿Qué diagnósticos diferenciales podría considerar con esas pruebas de coagulación alteradas?
Rydz N, James P. Why Is My Patient Bleeding Or Bruising?. Hematol Oncol Clin N Am 26 (2012) 321–344
¿Cuál sería el enfoque adecuado, para la aproximación diagnóstica con tiempos de coagulación prolongados?
Curnow, J., Pasalic. L., Favoloro. E. (2016). Why do patients bleed?. The surgery journal. 2(1)
Curnow, J., Pasalic. L., Favoloro. E. (2016). Why do patients bleed?. The surgery journal. 2(1)
¿Que pruebas adicionales le solicitaría a la paciente, para aclarar el diagnóstico?
Pruebas de coagulación adicionales realizadas a la paciente:
¿Cuál sería su impresión diagnóstica tras conocer la historia clínica y los reportes de laboratorios?
Deficiencia de factores dependientes de vitamina K
Brenner et al. Vitamin K-Dependent Coagulation Factors Deficiency. Semin Thromb Hemost 2009;35:439-446.
La deficiencia de factores dependientes de vitamina K (VKCFD) son un desorden heterogéneo con una clínica hemorrágica de presentación variable, catalogado por la Federación Mundial de Hemofilia, dentro de los trastornos de coagulación poco comunes. La frecuencia de estos trastornos puede variar de 1 en 2 millones para la protrombina, 1 en 500,000 personas para el Factor VII, y 1 persona en 1 millón entre la población general para el Factor X (Bolton-maggs, 2006).
El déficit de vitamina K, genera deficiencia combinada de factores II, VII, IX, X. Su origen puede ser congénito por compromiso en la gamma glutamil carboxilasa (GGCX) y por el complejo epóxido reductasa de la vitamina K (VKORC1)(Bolton-maggs, 2006), sin embargo, la deficiencia también puede ser secundaria a otras entidades o condiciones patológicas como compromiso parenquimatoso hepático, síndrome de malabsorción y enteropatías, acción antagonista de la vitamina E sobre la vitamina K, u otras condiciones como ingesta inadecuada de vitamina K, cambios en de la microflora intestinal secundario a antibióticos (Wojciechowski et al., 2017).
Se reinterroga a la paciente, manifestando consumo regular desde hace 4 meses de un suplemento vitamínico llamado "Vitacerebrina Francesa".
Hasta el momento, no es claro el contenido del producto en mención, por lo que el Invima hasta el momento emitido 6 alertas sanitarias. No se descarta que dado que se trata de un suplemento multivitamínico, pueda tener altas concentraciones de vitamina E antagonizando el efecto de la vitamina K.
Bibliografía:
Bolton-maggs, P. H. B. (2006). Trastornos de la coagulacion poco comunes. Federacion Mundial de Hemofilia, (39), 1-16. Wojciechowski, V. V., Calina, D., Tsarouhas, K., Pivnik, A. V., Sergievich, A. A., Kodintsev, V. V., … Golokhvast, K. S. (2017). A guide to acquired Vitamin K coagulophathy diagnosis and treatment: the Russian perspective. DARU, Journal of Pharmaceutical Sciences, 25(1), 1-10. https://doi.org/10.1186/s40199-017-0175-z